大連內鏡在原發性十二指腸占位性病變中的應用

納入標準：(1)2015年1月至2018年1月在首都醫科大學附屬北京友誼醫院就診的全部原發性十二指腸占位性病變患者；(2)年齡≥18歲；(3)針對十二指腸占位性病變接受了內鏡下治療。排除標準：(1)已明確診斷胃腸道息肉綜合征的患者，如：黑色素斑-胃腸多發息肉綜合征(Peutz-Jeghers綜合征，PJS)、家族性腺瘤性息肉病、胃底腺息肉病、多發性錯構瘤綜合征等；(2)已明確十二指腸占位性病變為繼發腫瘤性改變的患者；(3)經術前評估不符合內鏡下治療條件，如病灶浸潤達固有肌層，轉外科手術治療的患者。共計79例患者因原發十二指腸占位性病變進行了內鏡下治療，男46例、女33例，年齡(58.3±10.6)歲。

患者均接受了充分的術前評估，包括其一般情況、基礎疾病、病變的大小、部位及周邊解剖結構?；颊呔邮芰岁P于手術的操作過程、手術風險及獲益、備用診療方案的詳細解釋，并簽署了知情同意書。根據相關指南要求，接受抗凝或抗血小板藥物治療的患者在手術前7d均停止服藥。

內鏡下治療步驟：(1)術前評估，使用胃鏡或十二指腸鏡確定病變位置及與十二指腸乳頭的解剖關系，根據情況行超聲內鏡評估病變來源及浸潤層次。(2)根據病變大小、位置、來源及內鏡下治療的風險程度來選擇合適的術式；如為黏膜層病變，未及黏膜下層，根據病變的大小、解剖結構的復雜程度選擇內鏡黏膜切除術(EMR)、內鏡下分片黏膜切除術(EPMR)、內鏡黏膜下剝離術(ESD)；如為黏膜下層病變，采用EPMR、ESD；如為較深的黏膜下層有較大穿孔風險或固有肌層來源，根據情況選擇耙狀金屬夾縫合系統(OTSC)輔助的全層切除。(3)創面處理：病變切除后，根據情況使用氬離子凝固術(APC)、熱活檢鉗凝固、鈦夾等封閉創面，必要時使用荷包縫合技術或OTSC封閉創面(圖1和圖2)。術后常規予患者禁食禁水、胃腸減壓、質子泵抑制劑抑酸、補液治療。

圖1

內鏡黏膜切除術治療十二指腸降段病變的操作過程　1A：白光下觀察病變范圍，黏膜下注射；1B：圈套器捕捉病灶，壓緊收縮；1C：切除病灶后創面；1D：鈦夾封閉創面

圖2

內鏡黏膜下剝離術治療十二指腸病變的操作過程　2A：白光下觀察病變范圍；2B：黏膜下注射；2C：黏膜下剝離病灶；2D：創面止血處理

(1)整塊切除：病變在內鏡下一次性被整塊切除。(2)完全切除：對于高級別上皮內瘤變或神經內分泌瘤患者，切除標本在病理學水平達到水平切緣和垂直切緣均陰性。

79例患者中，病變位于球腔25例(31.6%)，球降交界6例(7.6%)，降部23例(29.1%)，十二指腸乳頭23例(29.1%)，水平段1例(1.3%)，1例(1.3%)患者同時存在降部和乳頭的病變。79例患者內鏡下病灶大小為(1.58±0.7)cm(范圍：0.4～3.0cm)。其中EMR 59例，ESD 5例，OTSC輔助的全層切除6例，EPMR 9例。并發癥組與無并發癥組患者的基線特征差異無統計學意義(表1)。32例位于十二指腸球腔、球降交界、水平段的病灶，均采用了胃鏡進行內鏡下診療。余47例十二指腸降段和乳頭的病變中，有22例(46.8%)選用了胃鏡(胃鏡組)進行內鏡下診治，另外25例(53.2%)選用了十二指腸鏡(十二指腸鏡組)進行診治，這兩組病例的基線特征差異無統計學意義(表2)。

79例患者中，病變來源于黏膜層者71例(89.9%)，包括10例(12.7%)高級別上皮內瘤變，35例(44.3%)低級別上皮內瘤變，12例(15.2%)慢性炎癥，7例(8.9%)增生性息肉，4例(5.1%)胃黏膜異位，1例(1.3%)為囊腫，2例(2.5%)為錯構瘤。病變來源于黏膜下層者8例(10.1%)，包括3例(3.8%)神經內分泌瘤G1級，1例(1.3%)神經內分泌瘤G2級，2例(2.5%)脂肪瘤，1例(1.3%)Bruner腺腺瘤，1例(1.3%)為低危間質瘤。79例患者中，未達到整塊切除的例數為8例(10.1%)，其中7例(8.9%)為接受了EPMR治療，1例(1.3%)為使用十二指腸鏡對乳頭部的EMR治療。在最終病理結果為高級別上皮內瘤變的10例患者中，1例接受了EPMR，未能達到整塊切除及完全切除，1例使用胃鏡針對降部的EMR治療患者術后病理提示一側切緣存在低級別上皮內瘤變可能，未達到完全切除。

79例患者均成功完成內鏡下治療，整體預后良好。并發癥組和無并發癥組的病變所處黏膜層次、治療方式、創面封閉方式、內鏡下病灶最大直徑、手術時間、是否對降段及乳頭段操作行支架預植入等因素差異無統計學意義(P>0.05)。全組79例圍手術期發生并發癥8例(10.1%)，均發生于降部及乳頭部，與其他部位相比發生率差異有統計學意義(P＝0.012)。在這全部47例針對十二指腸乳頭及降部的操作中，降部和乳頭的并發癥發生率差異有統計學意義[4.2%(1/24)比29.2%(7/24)，P＝0.048]；胃鏡組出現圍手術期并發癥1例(1/22，4.5%)，為十二指腸降部ESD的治療，出現術中穿孔，內鏡下鈦夾聯合熱活檢鉗處理創面，保守治療不佳，轉外科行修補術后好轉出院。十二指腸鏡組出現圍手術期并發癥7例(7/25，28.0%)，均為十二指腸乳頭部EMR的治療，其中1例術中予鈦夾封閉創面，術后出現遲發出血，予急診內鏡電凝止血術后好轉；另6例出現術后輕度胰腺炎，經保守治療后好轉。十二指腸鏡組并發癥發生率高于胃鏡組[28.0%(7/25)比4.5%(1/22)，P＝0.037]。發生并發癥的8例患者術中均未行預防性支架置入治療，預后均良好。

十二指腸占位性病變是一種較為少見的疾病。既往文獻中報道較少，其部分原因與其特殊的、相對暴露困難的解剖位置有關。十二指腸腸段圍手術期并發癥風險較高，特別是在位置相對固定的十二指腸降段及乳頭部，創面的處理則更為困難，限制了內鏡下診療技術的推廣和應用。

既往文獻報道十二指腸原發性占位性病變中息肉及良性病變所占比例較高，與我院數據相似，其余疾病病種則有較大差異，如我院收治的79例患者中超過10例(12.6%)為較高惡性傾向疾病，考慮與我院大部分患者均來自外院轉診有關。鑒于樣本的數量限制，難以準確預估在廣大人群范圍中的疾病譜[]。

本次研究除去行EPMR等特殊操作的影響，全部70例非EPMR治療的患者中，有69例(98.6%)患者的十二指腸病灶獲得了完整切除治療，較既往文獻報道均有所提高。全部10例高級別上皮內瘤變的患者中，整塊切除率90%(9/10)，完全切除率80%(8/10)，考慮對原發性十二指腸占位性病變進行內鏡下診療的療效是肯定的，但需要警惕高級別上皮內瘤變治療的病變殘留風險，受限于病例數量的稀少，未能得出具有統計學意義的結論。

十二指腸腸段病變的圍手術期并發癥主要受病變占位的大小、病變的位置、患者的合并癥、充分的術前準備、操作者的內鏡經驗等諸多因素的影響。目前對于十二指腸降段及乳頭的操作有兩種內鏡選擇方式，兩者各有其優勢及劣勢。胃鏡(直視鏡)有良好的直視視野和操作靈活性，但由于十二指腸降段和乳頭的特殊解剖結構，往往在直視鏡下形成管狀-縱行視野，不利于觀察；十二指腸鏡(側視鏡)優勢在于可提供十二指腸乳頭區域的良好觀察角度，但無法通過透明帽維持切口處的間隙和張力，不利于乳頭和降段外側壁距離的判斷，導致手術相關并發癥的發生。本研究分析后發現并發癥均發生于十二指腸降段和乳頭部的操作(8/47，17.0%)，且圍手術期并發癥更多地發生于使用十二指腸鏡的操作中(P＝0.037)。而在內鏡手術過程中，術者對于個體病灶治療難度的判斷、內鏡的選擇及發生并發癥之間的因果關系增加了不確定性，提示我們在位于十二指腸降段和乳頭部的操作及使用十二指腸鏡的操作中，要更加注意并發癥的發生。針對十二指腸降段和乳頭部的操作，使用哪種內鏡下診療方案和內鏡類別，因樣本量有限，多因素分析結果置信區間過寬，且統計效率可能不足，有待大樣本的研究進行驗證。

本次研究中我們發現全組圍手術期并發癥的發生率為10.1%(8/79)，對于十二指腸降部及乳頭部操作的全部并發癥發生率為17.0%(8/47)，穿孔2.1%(1/47)、出血2.1%(1/47)及術后急性胰腺炎(12.8%)均低于或近似既往文獻報道，說明內鏡下治療十二指腸原發性占位性病變的治療方案安全性較高。但考慮到本次研究僅納入79例患者，且大部分患者(66/79，83.5%)來自于外院轉診，其疾病復雜程度較高，對手術操作醫生的要求也相應較高，影響因素多，存在一定程度的偏倚。

內鏡下荷包縫合與OTSC輔助的內鏡下治療方案是在固有肌層、全層腸管層面上切除病灶及閉合創面的有效手段，在管腔小、管壁薄、血供豐富的十二指腸病變治療上有著很大的發展空間。在本次研究中，有10例患者采用了OTSC金屬夾輔助的全層切除治療及內鏡下荷包縫合術，均獲得了滿意的結果，10例患者的手術病灶均達到了整塊切除及完全切除(R0)，且無手術相關并發癥的發生。相比于EMR，ESD的操作需要更長的學習周期及更高難度的內鏡操控技術，近年來不斷發展的前沿內鏡診療技術則有著更大的應用前景。

綜上，內鏡下治療原發性十二指腸占位性病變是安全有效的，對位于十二指腸降段及乳頭部的操作和使用十二指腸鏡治療的情況下，要更加警惕并發癥的發生。鑒于疾病本身的少見，本次研究納入數量較少，初步評估內鏡下治療有效，有待進一步擴大樣本量的研究。

參考文獻（略）

來源：消化科空間