大連同濟醫院專家結合實際臨床經驗，指出當前

國內IBD患者數增長如此迅速與診斷技術、診斷意識提高密切相關，但肯定與隨意甚或錯誤診斷有關。IBD診斷至今缺乏金標準，需結合臨床表現、病史和體格檢查、實驗室結果、內鏡表現、影像學檢查和組織病理學進行綜合分析并密切隨訪。必須強調執行共識規定的診斷“三部曲”: 典型臨床表現者為疑診，加上典型結腸鏡和(或)放射影像學特征者為臨床擬診，最后黏膜活檢和(或)手術標本組織病理學符合者才可確診。因為隨著內鏡技術發展，尤其是部分消化科醫師不管病房，變成專職內鏡醫師，同時內鏡申請單病史敘述往往較為簡單，甚至部分內鏡操作醫師根本不看病史，見到自認為典型內鏡下表現直接診斷為IBD，為后續的曲折治療埋下隱患。

類似的教訓非常多：有不顧患者流行病學特點(不潔飲食史或疫區接觸史) 、急性起病伴發熱和腹痛，將病程僅數天至1周，不超6周的自限性感染性腸道疾病(志賀菌、空腸彎曲桿菌、沙門菌、產氣單胞菌、大腸埃希菌、耶爾森菌)誤診為UC。這一方面與糞便檢出病原體陽性率低、檢測結果遲滯有關，但與未嚴格執行指南規定的診斷“三部曲”更為密切。也有不顧冶游病史和血清細胞免疫學結果而將HIV相關腸炎誤診為UC；有不顧患者長期暴露于廣譜抗菌病史、糞便艱難梭菌毒素結果陽性而將艱難梭菌感染(CDI)誤診為IBD者；另外也不要輕易自認為排除了巨細胞病毒(CMV)感染、非甾體抗炎藥(NSAIDs)藥物性腸病、嗜酸粒細胞性腸炎、系統性紅斑狼瘡、原發性血管炎的腸道病變。在基層醫院甚或部分三級甲等醫院，內鏡下看到輕度的非特異性充血水腫或阿弗他潰瘍而給患者診斷為潰瘍性直腸炎或UC非常常見。腸道上述疾病的鑒別診斷意識需常懸心頭，才能盡量避免誤診誤治。

回結腸型CD與腸結核的鑒別屬老生常談問題。歐美腸結核較為少見，而在既往我國結核大國背景下該鑒別顯得尤為重要，但臨床鑒別常相當困難。因為腸結核活檢病理下特異性的干酪樣壞死性肉芽腫陽性率非常低，而回結腸型CD與腸結核的臨床表現、結腸鏡下和常規活檢所見無特征性區別。臨床上常用下列表現進行CD或腸結核的傾向性鑒別診斷: 有肛周病變( 肛瘺、肛周膿腫)，并發瘺管、腹腔膿腫，反復發作性口腔潰瘍、皮膚結節性紅斑; 腸鏡下典型縱行潰瘍、典型卵石樣外觀、病變累及大于4 個腸段、病變累及直腸肛管者傾向CD診斷。有伴活動性肺結核，結核菌素試驗( PPD)強陽性；腸鏡下典型環形潰瘍，回盲瓣口固定開放;活檢肉芽腫分布黏膜固有肌層且數目多、直徑大、抗酸染色陽性、活檢組織結核分枝桿菌DNA檢測陽性、CT見腹腔腫大淋巴結壞死者認為偏腸結核診斷。干擾素γ釋放試驗( 如T 細胞酶聯免疫斑點試驗) 陰性有助于排除腸結核。

上述原則解決了較多患者診斷問題，但亦不可能解決所有臨床問題：PPD試劑在國內很多城市無法商業獲得、活檢組織結核分枝桿菌DNA檢測大多醫院檢驗科不開展、由于經驗性藥物干預早而內鏡下典型表現者比例不高、病理抗酸染色陽性率低。臨床上經常遇到此類尷尬: 患者初診時臨床、實驗室檢查和內鏡高度懷疑CD，經較長時間用免疫調節劑或激素，初期療效佳，后治療療效不佳時又發現伴有干擾素γ 釋放試驗陽性，是診斷CD錯誤，本身就是腸結核，還是免疫抑制后機會感染了結核? 此時是停止免疫調節劑或激素而診斷性抗癆治療，還是同時進行治療? 臨床抉擇其實遠較理論復雜。

謹慎確立IBD診斷后，根據病變活動性與部位行綜合性全面評估，制定針對性治療并行階段性療效評估。不同患者制定可接受的個體化序貫方案。治療目標是活動期盡快控制炎癥，誘導緩解; 緩解期繼續維持，最大限度維持長期緩解或黏膜愈合及減少復發。IBD相對特異性藥物包括四類，即氨基水楊酸、糖皮質激素、免疫調節劑、生物制劑，其他可選擇輔助性藥物或治療手段有抗生素、維生素D、腸內營養、選擇性白細胞吸附術、益生菌、糞菌移植(FMT) 等。

國內使用激素劑量一直參考國外推薦: 從每天潑尼松0.5~1mg/kg到0.75~1mg/kg不等。免疫調節劑劑量沒有使用歐美推薦標準劑量: 每天硫唑嘌呤(AZA)1.5~2.5mg/kg或6-巰基嘌呤(6-MP)0.5~1.5mg/kg，而采用了較低的AZA每天1mg/kg。有學者指出國內共識建議激素劑量偏大，不完全適合中國人。建議潑尼松30mg/d，分2次口服，60歲以上患者只用20mg/d。原因認為中國IBD患者身材普遍較西方患者矮小，體質量也較低，激素劑量大并無益處且有發生嚴重感染(包括結核)導致死亡的報道。同時規定免疫調節劑使用指征為激素無效或依賴也值得商榷。有學者指出CD初始時單用激素而未聯用硫唑嘌呤是發生激素依賴或者抵抗的主要原因。建議初期治療時即給予聯合使用。

IBD是常介于活動期和緩解期、終身無法治愈的慢性疾病。和腸易激綜合征、慢性胰腺炎等其他消化系疾病一樣，除藥物或手術途徑治療外，IBD也是格外需要慢病管理，包括心理管理的疾病。IBD患者尤其UC患者焦慮、抑郁頻發已多次見諸報道。我們的臨床體會是女性、心理素質差、輕度UC者居多。該類患者多不關心本需重點關注的有無血便、腹瀉次數、紅細胞沉降率、C反應蛋白、內鏡等綜合結果，往往糾結于大便性狀、多發不定的主訴，反復就診，給自己和家庭帶來極大的心理負擔。建議將經治的IBD患者建立數據庫，通過微信、微博等實時通訊手段對患者進行有效慢病管理和健康教育，以期加強溝通，增加依從性，減少焦慮和抑郁問題發生率，而非簡單的僅僅給予抗焦慮和抑郁藥物治療。

即便IBD發病率劇增，也無法和消化性潰瘍、肝硬化、急性胰腺炎等常見消化科疾病的發病基數相提并論，同時部分醫院治療IBD的藥物僅限于柳氮磺胺吡啶(SASP)片劑或栓劑、潑尼松，連基本的美沙拉嗪、巴柳氮和AZA都沒有，更無英夫利西單克隆抗體(IFX) 等生物制劑、沙利度胺、各種腸內營養制劑、選擇性白細胞吸附療法。這導致很多縣級醫院甚或部分三甲醫院消化科醫師對IBD認識嚴重不足。筆者不止一次見到部分?？漆t師處理IBD患者的“奇葩”動作：要么對IBD無明顯感染征象患者合并拉氧頭孢或碳青霉烯類抗生素的錯誤治療，要么給CD患者僅美沙拉嗪的非有效干預。而稍微關注IBD的醫師均知曉IBD合并感染者才需使用抗生素，而抗生素多僅限于環丙沙星和甲硝唑有效。我國目前IBD診治陷入二個極端，一方面精通IBD診治進展、有較大IBD患者群的大型醫療中心與國際臨床治療水平旗鼓相當，另外眾多診治IBD患者的醫療機構水平較為低下，害怕所謂激素、免疫調節劑副作用而基本不用者比例較高，亟需治療理念、診療水平的普及和提高。

中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組及時發現了上述問題，并于2017年公布了《建立全國通用的炎癥性腸病診治過程的關鍵性質量控制指標的共識意見》。該共識意見總結的全國通用IBD診治12條關鍵性質量控制指標應成為我們規范化診治的必要準則。同時，即使熟讀所有國內外近年20余個IBD指南，也應深知任何指南也不能解決所有的臨床問題，必須在指南總原則基礎下，結合我國國情、患者實際情況進行個體化治療。

臨床遇到的問題永遠多于共識或指南涵蓋的內容。正是由于針對不同臨床問題的高質量多中心研究，進一步促進了共識或指南內容的更新。除了本文淺議的相關問題，足量熱卡腸內營養途徑選擇、不同經濟承受能力患者免疫調節劑或生物制劑的選擇、如何確保FMT供者糞便安全而預防致命性感染、如何早期IBD內外科醫師聯動而選擇最佳手術時間窗等都是需注意的熱點和焦點。相信隨著基礎和臨床研究的深入，相關問題會不久解決而形成共識。

文章來源：陳利，朱風尚，楊長青. 當前炎癥性腸病診治中需注意的若干問題. 中華消化病與影像雜志(電子版). 2019,9(3):97-99.

作者：陳利，朱風尚，楊長青 同濟大學附屬同濟醫院